当医院ではメールによる質問を受付けしています。 あらゆる痛みやスポーツトレーナーの事など、どんなご相談にも 応じておりますのでお気軽にご相談ください。 ※正確にお送りいただくため、半角カナはご使用にならないで下さい。 ※返信いたしますので、メールアドレスは必ず入力してください。
お名前
ふりがな
性別
男性 女性
年齢
お客様のE-mailアドレス
体のどの箇所が傷み(不調)ますか?
それはいつ頃からですか?
どこで痛み(不調)はじめましたか?
今はどのような症状ですか?
現在の痛み(不調)で医療機関にかかりましたか?
はい いいえ
「はい」の方、どちらの医療機関でしょうか?
備考欄